你了解EB病毒吗？

何学虎

一、概述

EB病毒(又称非洲淋巴细胞瘤病毒)是1964年由Epstein和Barr首次在非洲Burkitt淋巴瘤组织培养中发现的疱疹病毒，人类是其唯一宿主，主要感染咽部上皮细胞和B细胞，也可感染T细胞和NK细胞。

EB病毒感染世界各地均有发生，多呈散发，也可引起小范围流行，人类普遍易感。据报道，约90%以上的成人EBV抗体检测呈阳性。感染率男性>女性，未成年人>成年人，幼儿和学龄前儿童较为多见，夏季>春、秋和冬季。在发展中国家和发达国家中经济不富裕的人群，一般在婴幼儿时期就有EB病毒感染，约3~5岁达高峰，占EB病毒感染的90%以上。而美国和欧洲国家发病高峰在青少年。EB病毒感染引发的相关疾病典型临床表现主要为发热、咽痛、肝脾和淋巴结肿大等，症状呈多样化、不典型特征，早期易造成误诊、漏诊，延误病情，甚至危及患者生命；病毒的主要传播途径是唾液，也可经输血传染。

EBV感染后，病毒先在口咽部上皮细胞内增殖，后感染B淋巴细胞建立隐性感染，刺激细胞增生和转化，而且能够在已经产生抗体的宿主细胞内持续存在。病毒长期潜伏在淋巴组织中，受感染者成为终生带毒者；因其感染的普遍性及感染后终生潜伏不能被机体免疫系统彻底清除而被称为“无处不在的成功病毒”。

通常EBV感染后机体免疫系统严格限制病毒增殖，两者之间维持动态平衡，受感染者终身携带病毒而不发病。当免疫功能明显降低或某些因素触发再激活时，二者之间平衡被打破，潜伏在细胞中的EB病毒被激活并增殖致病，EB病毒DNA核酸拷贝数大幅升高，感染细胞大量进入血循环而造成全身性EB病毒感染，可导致传染性单核细胞增多症(IM)、鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤等多种良、恶性淋巴增殖性疾病(LPD)。

二、EBV感染类型

人类是EBV感染的唯一宿主，通常EBV在人体口咽部上皮细胞内增殖，然后感染B淋巴细胞，这些细胞大量进入血液循环而造成全身性感染。并可长期潜伏在人体淋巴组织中，当机体免疫功能低下时，潜伏的EBV活化形成复发感染。人体感染EBV后虽能诱导产生抗EBV抗体，但机体体液免疫系统只能阻止外源性病毒感染，却不能消除病毒的潜伏感染。

1、根据EBV感染时间和EBV特异性抗体谱：原发感染、既往感染和“再燃”。

EBV原发感染是指EBV首次感染人体，绝大部分为亚临床感染，仅部分感染者临床表现为典型IM，为EBV原发感染所致反应性LPD。EBV原发感染一般经唾液接触首先感染口咽部上皮细胞，入血后再感染B淋巴细胞。EBV进入B淋巴细胞并扩增，表达病毒特异性抗原，诱导机体免疫应答反应，活化NK细胞，诱导产生EBV特异性CD8⁺细胞毒性T淋巴细胞（CTLs），显著抑制EBV阳性B细胞增殖，最终清除EBV阳性B细胞，原发感染快速消退，仅于部分记忆性B细胞内建立持续甚至终身性潜伏。因此，IM一般呈良性自限性临床经过。

EBV既往感染表明曾经发生EBV感染，但目前无活动性EBV感染的临床表现和实验室证据。免疫功能正常者，EBV原发感染后4~6个月EBV特异性抗体谱检测一般多表现为特征性的相关病毒抗体阳性。EBV原发感染后相对部分感染者特异性病毒相关抗体可能持续数年而并无临床症状。因此，是否存在活动性EBV感染相关临床表现成为诊断EBV感染“再燃”的重要依据。

2、根据机体感染EBV的病程：急性感染、慢性感染。

急性感染多见于原发感染EBV的患者，原发感染通常见于幼儿期，通常是无临床症状的，但是在青少年或成人中，大约1/3的病例表现为自限性IM。潜伏期通常2~7周，起病急，病程短。

慢性感染指EBV感染机体持续数月或更长时间，包括慢性潜伏感染及慢性活动性感染（CAEBV）。慢性潜伏感染指机体感染EBV后，EBV长期潜伏在人体淋巴组织中，不出现临床症状。CAEBV指EBV感染后出现反复复发性IM样症状，伴随EBV抗体的异常改变或病毒载量的升高，临床表现多种多样，病程中可出现严重的或致死的并发症。

3、根据感染宿主体内产生免疫反应特点：潜伏感染、溶解性感染。

EBV原发感染多为溶解性感染。EBV首先以线性dsDNA形式感染口咽部上皮细胞，表达90%以上EBV蛋白，在受染细胞内复制产生子代病毒颗粒，并最终导致上皮细胞的裂解，进而感染其他靶细胞。随着EBV原发感染逐渐消退，少量EBV在B细胞（尤其是外周记忆B细胞）中终身潜伏下来。关闭EBV促增殖基因而仅表达EBV复制必需的基因，有效逃逸宿主免疫监视。尽管不能支撑EBV溶解性和产生感染性子代病毒颗粒，但能随宿主基因组DNA复制而传递至子代B细胞，是EBV潜伏感染的关键机制。

潜伏感染时，病毒基因以环状DNA形式游离在受感染的淋巴细胞胞浆中，并可整合到宿主细胞染色体中。病毒基因组每个细胞周期复制1次，并向子代细胞传递，从而保证了细胞中病毒基因组的持续存在。

三、EBV蛋白表达及潜伏分型

EBV是线性双链DNA病毒，基因组长173kb，编码大约100个基因。EBV溶解性感染期，表达的病毒蛋白包括：EBV早期抗原(EA)、EBV衣壳抗原(VCA)、EBV膜抗原(MA)等。EBV潜伏感染期，表达的病毒蛋白包括：EBV核抗原（EBNA）、潜伏膜蛋白（LMP），其中LMP1是主要的EBV促转化蛋白质、非编码小核酸RNA（EBER）。

EBV潜伏感染期根据宿主细胞内表达病毒蛋白的不同可分为如下四型：潜伏0型，主要见于健康成人EBV携带者，在淋巴细胞胞核内表达EBER和miRNAs(micro-RNA)；潜伏1型，主要见于Burkitt淋巴瘤者，在淋巴细胞胞核内表达EBNA1、EBERs及miRNAs；潜伏2型，主要见于鼻咽癌及霍奇金淋巴瘤患者，在淋巴细胞胞核内表达EBNA1、EBERs及miRNAs，还可以表达LMP1、LMP2A、LMP2B；潜伏3型，主要见于移植后LPD，在淋巴细胞胞核内表达EBNA-LP、EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、EBERs及miRNAs，还可以表达LMP1、LMP2A、LMP2B。

四、EB病毒临床检测

EB病毒潜伏期5~15天，起病急缓不一，其临床检测方法主要有血清学测IgM抗体检测、荧光定量PCR检测等。但多认为血清学检测阳性率较低，且也难以客观反映EB病毒感染的真实情况。实时荧光PCR法检测EB病毒核酸具有快速简便、准确灵敏，特异性强、减少污染等优点；也能准确、及时的监测到病毒复制感染情况，为临床诊断治疗，判断病情和预后评价提供依据，故成为检测EB病毒的首选方法。

不同患者最合适的待检标本不同。对于IM患者，感染方式是溶解性感染和潜伏Ⅲ型，病毒定量最合适的待检标本是血浆或血清。对于移植后淋巴增殖性疾病患者，EBV感染细胞通常是B细胞，感染方式是潜伏Ⅲ型，检测病毒定量最合适的标本是全血。对于CAEBV感染患者，EBV感染细胞通常是T细胞、NK细胞或B细胞，感染方式是潜伏Ⅱ型，检测病毒定量最合适的标本是外周血单核细胞。

同一患者不同类型的标本阳性率不同，如鼻咽分泌物EBV的检出率远高于静脉血。

有文献推荐将全血标本作为临床首选标本，因为采用血浆或咽拭子时定值在细胞内的病毒会被漏检。任何临床症状背景下外周血样本都适合EBV-DNA检测，且阳性率及定值结果相对血浆更高。但也有报道显示，EBV-DNA载量与疾病严重程度无明显相关性。

此外，值得注意的是EB病毒急性感染如传染性单核细胞增多症，由于在感染初期，EB病毒只存在于淋巴细胞中并增殖，疾病没有发展到细胞裂解程度，故外周血血浆中EBV-DNA含量极低甚至不存在，当EBV-DNA含量低于方法学的最小检出限时，就不能被有效检出。

EBV-DNA定量阳性，只能说明机体内存在活动性EBV感染或病毒活动性复制，不能鉴别原发EBV感染还是既往EBV感染再激活，如淋巴瘤患者、免疫抑制者、HIV感染者，因此，单纯EBV-DNA阳性在IM诊断中价值有限。

研究证实，全血提取EBV-DNA比血浆灵敏度高，且全血提取的是单个核细胞EBV-DNA，与病毒生活史或疾病发展无明显关联，即使疾病病程没有发展到细胞裂解程度，也能检测到体内感染的EBV-DNA。这也是EBV感染后无症状或症状轻但EBV-DNA载量升高的原因。

五、EBV相关部分疾病的治疗

1、IM的治疗EBV相关IM目前尚无特效治疗方案，临床以对症支持治疗为主。

1.1抗病毒治疗：主要包括无环的核苷类似物(阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦等)，无环的核苷酸类似物（西多福韦、阿德福伟），焦磷酸盐类似物(膦甲酸)，这些药物主要作用于EBV-DNA聚合酶来抑制病毒DNA的复制而发挥作用；新合成的复合物马立巴韦（MBV），MBV通过抑制EBV的蛋白激酶使EBV-DNA促持续合成因子EA-D磷酸活化受阻，进一步抑制EBV复制；体外实验证明干扰素(IFNs)可有效抑制EBV的mRNA生成，具有较强的抗病毒活性。

1.2丙种球蛋白治疗：研究发现，传染性单核细胞增多症后继发淋巴细胞白血病概几率增加。患儿与对照配对后进行血清免疫球蛋白和T细胞亚群检查结果显示，患儿组CD8与CD4阳性细胞的比例下降，CD4/CD8比值异常，提示EBV感染后白血病与恶性组织细胞增生症的发病率的增加可能与EBV感染所致的免疫紊乱有关。因此，治疗IM过程中对机体免疫功能的调节也不能忽视。研究证实，丙种球蛋白存在大量的多克隆抗体及抗人类IL-6、IL-8和TNF-α的自身抗体，能中和抗原和炎症细胞因子，并能与免疫复合物抗原结合，使其易于被巨噬细胞吞噬。临床一般推荐大剂量丙种球蛋白冲击治疗重症IM，疗效明显。

1.3糖皮质激素治疗：糖皮质激素被认为是主要的EBV阳性IM相关并发症的治疗药物。有文献指出重症IM可适量给予糖皮质激素治疗，并建议与抗病毒药物联合应用。

2、CAEBV的治疗

治疗手段包括抗病毒治疗，免疫调节治疗如IFN-γ、IL-2、糖皮质激素、环孢素Ａ或免疫球蛋白等，化疗药物，输注EBV特异性T细胞或造血干细胞移植。总体来说CAEBV远期预后不良，尤其是出现严重并发症者。T淋巴细胞型预后更差，高病毒载量者病情较重。老年人预后较年轻人差，血小板减少者较血小板正常者差。目前缺乏规范而有效的治疗CAEBV方案，治疗有效的病例多局限在个别临床报告，且多为暂时缓解，很少有彻底根治的病例。应用阿糖腺苷等抗病毒治疗，可使病毒载量下降，但作用短暂，停药后病毒载量复升。

CAEBV治疗根本应为重建机体对EBV有效免疫，彻底消除被EBV感染或克隆增殖的淋巴细胞。因此，输注自体或供体EBV特异性T细胞或造血干细胞移植被认为是有前景的治疗。但因CAEBV患者常有多器官损害，干细胞移植后发生并发症的风险较大。

3、治疗新提示

研究发现，单纯疱疹病毒HSV可通过“HSV-PKA-CREB-BZLF1”以及“HSVUS3-CREB-BZLF1”信号通路激活潜伏感染的EBV，目前治疗疱疹病毒的方法并不能治疗由共感染引发的EBV激活。因此，从临床治疗及预防角度来讲，在预防EBV复发感染时，也应注意预防HSV以及其他人类疱疹病毒的感染。

六、结语

EBV感染机体后可终生潜伏，在机体免疫功能低下或其他诱发因素下可“再燃”，导致多种临床症状。因EBV感染的普遍性、EBV相关疾病种类的多样性和复杂性以及宿主个体差异等因素，使得EBV感染者的临床表现具有显著的异质性。因此，加强对EBV相关疾病的发病机制、EBV早期检测以及特效治疗的研究，有利于提高对EBV相关疾病的早期诊断和治疗，改善远期预后，提高生存率，降低病死率。