肺奴卡菌病
李刚
卡氏菌的肺部感染在临床上并不常见，但起病多较严重，若不及时诊断明确，延误治疗时机，影响预后，因临床表现缺乏特异性且细菌培养阳性率不高，不易确诊，故提高该病的诊治水平，特别是细菌室对菌种的鉴定能力的提高，对指导治疗、改善病人的预后显得尤其重要
1病原学及流行病学
奴卡氏菌是革兰阳性分枝棒状需氧菌，具有部分抗酸性，属放线菌科、放线菌目，属中包括多种奴卡菌种，目前被描述的已超过90种(http://www.bacterio.cict.fr/n/nocardia.html)，其中约半数被报道与人类疾病有关，常见的有星型奴卡菌(N.asteroides)、皮疽奴卡菌(N.farciniea)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)等，普遍存在于泥土、空气、草丛和腐败的植物中[l]。引起肺部
感染的多为星型奴卡菌。奴卡氏菌世界各地都有，但优势菌种因地域的差异性而又有不同，如巴西奴卡氏菌在拉丁美洲和南美洲较常见，。易感因素有器官移植、恶性肿瘤、慢性肺病、糖尿病、酗酒、长期使用激素和免疫抑制剂、免疫缺陷病人等，健康人也可致病(约10-25%)，可发生在各个年龄组和各种种族，男性比女性多2-3倍，国内的发病率尚不确切，但文献病例报道近年来逐渐增多。入侵途径多为呼吸道或经皮肤直接侵入，其它哺乳动物能被感染，但存在动物-人传播或人-人之间传播的证据没有被确认。有院内感染和群集暴发的报道[2]。
2致病机制和病理学
奴卡氏菌致病机制尚不明确，机体对奴卡氏菌的抵抗主要依靠中性粒细胞和细胞介导的免疫反应，故免疫防御机制削弱的宿主对奴卡氏菌易感[3]。它主要累及肺、胸膜、皮肤，肺内病变亦可直接侵犯心包和纵隔，易经血道播散，最常侵犯脑组织及皮肤，其次是肾脏，心、肝、脾、淋巴结亦可受累[4]。典型的病理改变为组织液化坏死伴有脓肿形成，多形核细胞占优势，有不同比例的巨噬细胞和淋巴细胞，常有肉芽肿形成，病变内脏不出现硫黄颗粒，但在皮肤有可能出现。肺部感染表现为支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成屡管。
3临床表现
症状为非特异性，常见肺部受累主要表现为:咳嗽、咳痰、发热、食欲减退、体重下降和全身不适;呼吸困难、胸膜性胸痛、咯血等可有发生，但较不常见。经胸腔内直接播散可致心包炎、纵隔炎、肋骨骨髓炎或上腔静脉阻塞;原发其它部位或经血行播散的其它感染部位受到损害的症状，如中枢神经系统、皮肤、关节等受累的相关表现。实验室检查:最常见外周血白细胞数增加，以中性粒细胞为主，C反应蛋白、血沉升高，血清白蛋白、CD4+T细胞的减少[5]。肺部影像可多形态，无特征性。
4肺奴卡氏菌病的诊断及进展
临床诊断较困难，需与侵袭性肺真菌病、肺结核、放线菌病、一般细菌性肺炎、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病等相鉴别。
诊断主要依据奴卡氏菌的分离与鉴定。痰、血液、脓液、胸水、支气管镜下刷检及肺泡灌洗液、组织标本等均可作为细菌标本。奴卡氏菌生长缓慢，在需氧培养下多数2-7d，但有时需4-6周，在非选择性需氧培养基下其生长易被其它细菌覆盖，故阳性率较低，加抗生素的选择性培养基可提高阳性率。典型的奴卡菌菌落呈白色、黄色或橘红色棉球样外观，内含大量分枝状的气生菌丝，并散发出一种特征性的霉味和土臭味。直接染色镜检可以提供快速而有用的信息，奴卡氏菌属直接涂片可见革兰染色阳性有缠绕的直径约0.5-1μm的细长菌丝体，65%培养阳性的标本直接镜检可发现奴卡氏菌。改良Kinyoun弱抗酸染色(1%硫酸)和六胺银染色阳性率高[6]。
鉴于奴卡氏菌属培养时间长，阳性率较低，且不同种类的奴卡氏菌对药物的敏感性亦不同，故使用快速的方法来鉴定其不同种类尤为重要。生化表型鉴定被认为对鉴定常见的种类有意义，如酪蛋白、酪氨酸、黄嘿吟及次黄漂吟的水解，硫酸醋酶，乙酞胺，明胶液化，35/45℃生长一致，淀粉水解，鼠李糖，API20C同化试验等生化方法[7]，但也需要3-7天时间。近年来分子生物学技术被越来越多地运用于菌种的快速及准确鉴定。最常用的是16SrRNA基:因测序，可鉴定出90%以上的奴卡菌种[7]。16SrRNA(16S核糖体RNA)，它是原核生物的核糖体中30S亚基的组成部分，不同种细菌的16SrRNA是高度保守的，而一个细菌的细胞中可包含多种具有不同序列的16SrRNA，故能通过测定其扩增序列来确定细菌的种类，但它可能无法对种间多态性不足的密切相关的菌种无法鉴别[8,9]。进而有HSP65、Sec Al基因、gyrB基因被报道在奴卡菌种类鉴定上具有更高的准确性[10-12]。基于基因多态现象，16S-23SrRNA基因间转录间隔区(ITS)测序及以PCR为基础的的反向线点杂交技术(PCR/RLB)为奴卡氏菌种及亚型的鉴定提供了更多的空间，Xiao yan W[13]等运用该技术确定了5种新的奴卡菌种，证明了对菌种鉴定及确定基因型的高度特异性。
5肺奴卡氏菌病的治疗及进展
磺胺类药物为最早用于有效治疗奴卡氏菌病的药物。但近年来文献报道其耐药率逐渐增加。加拿大有报道[14]奴卡氏菌对TMP-SMX(复方新诺明)总耐药率为43%，其中皮疽奴卡氏菌最高达85%，但目前仍然是治疗肺奴卡菌病的一线药物，复方新诺明推荐剂量一次2片，3次/日，且主张在获得药敏实验结果前经验联合治疗，TMP-SMX、阿米卡星、头孢曲松或亚胺培南三药联合治疗。第三代头袍菌素(如头孢曲松、头孢噻肟)具有良好的血脑屏障通透性和较低的药物毒性，因此治疗脑部奴卡菌病效果较好，但N.farciniea、N.transvalensis(南非奴卡菌)和N.otitidiscaviarum(鼠耳炎奴卡菌)对其耐药[15]。而阿米卡星对奴卡菌属的敏感性可达到97%[16]。亚胺培南在与阿米卡星联合使用时抗菌活性最高，可作为静脉用药的初治方案，但N.brasiliensis和N.farcinica对碳氢酶烯类药物高度耐药[17]。米诺环素、阿莫西林也是可供选择的一线药物，体外试验敏感性较好，但临床应用较少。利奈唑胺是近几年比较新的作用于阳性菌的一个药，其对奴卡菌属的敏感性高达100%[14]，但因其对血液神经的高毒副反应(一般治疗4周后)及昂贵的价格限制了它的使用，适用于其它药物治疗失败或不能耐受、严重的患者或播散性奴卡菌病，现有的临床效果较好。关于疗程，目前尚无确切的时间，但应足够长，防止复发，根据临床评估来定。有文献报道推荐:对于局限的肺奴卡菌病，免疫功能正常，治疗6周，对于非AIDS免疫抑制患者，则需要治疗至少6个月;有中枢神经系统播散的患者，应该延长到12个月;对于AIDs患者，则要求12个月或更长时间[1]。抗生素治疗联合手术治疗(如肺部脓肿的穿刺、引流或切除)，大部分肺奴卡菌病的治疗效果较好[3]。该病预后与感染部位、严重程度及患者的基础状况有关，若及时正确治疗，肺奴卡菌病的治愈率大约为90%，有中枢神经受累的死亡率约为50%[2]。
临床上遇到多部位感染病灶，特别是免疫抑制患者，当一般抗细菌药物及抗真菌药物治疗效果不理想时，需注意考虑奴卡氏菌病，提醒实验室注意奴卡氏菌的可能，期待分子生物学技术在临床的广泛应用，以提高诊断水平，指导治疗。
