实验诊断学教学改革方向的一点想法

张冬青

实验诊断学作为诊断学的一个重要组成部分，是医学生重要的专业基础课之一。它几乎涉及全部基础课内容，又直接与临床课相联系，是学生步入临床医学殿堂的阶梯。因此，搞好实验诊断学教学对培养具有实践能力的医学人才具有重要意义。而在以往的实验诊断学教学中，单纯地以教材为主，教学与临床相脱节日趋明显，学生感觉枯燥无味，影响了学生实践能力的培养以及教学质量的提高。作为一名教学一线教师, 就教与学中发现的一些问题, 从以下几方面谈谈对今后改革的看法。

1 确立实验诊断学教学是以临床诊断为中心的指导思想，引入病例分析这一教学手段

如今,PBL 模式教学和病例讨论应用已十分普遍，以病例分析为切入点，紧密结合临床，改革旧的教学观念与方法，培养学生分析问题、解决问题的能力及临床思维。临床思维能力培养是实验诊断学教学改革关键的理念渐成共识，将病例分析讨论作为主要手段应用于实验诊断学教学, 在理论课、 实验课、 理论及实验考核、课后分析练习等教学各环节进行全面探索,形成一套比较成熟的应用模式，以提高实验诊断学教学质量。

1.1制定一套适合实验诊断学的临床思维程序：

1.1.1依据: 临床思维是可“通过学习而形成的合乎法则的心智活动方式”，属于“心智技能”的范畴。心智技能形成的第一阶段是掌握“程序性知识”的阶段, 即在这一阶段要确定所学心智技能的操作活动程序, 并在头脑中形成关于操作活动程序的清晰印象。通俗地讲,就是学习理解心智技能的活动程序并记住它。 因此,要想教会学生以临床思维方式运用实验诊断学知识,我们首先需要做的是把一个条理清晰、步骤完整的“操作活动程序”提供给学生。在教学中引用典型病例进行讲解、讨论、练习,其目的是为了促进学生头脑中临床思维程序的形成，根据本学期对检验学生“病案教学”体会，典型病例往往使学生很容易就“ 猜到”了诊断结果, 用典型病例来减低其学习的难度是非常必要的，但会使学生从检查项目选择、结果判断到分析诊断的一系列心理活动变得简单化、经验化和粗糙化,从而不利于临床思维能力的锻炼。而学生在采用这种直接由病例分析展开的学习方式, 对临床思维程序的印象往往是零散的、模糊的, 也因此就会感到难以把握。要知道,在真正的临床实践中,各方面表现都典型的病例是很少的。因此,当学生离开“经验中的已知”而独立地面对比较陌生或复杂的临床资料时, 就会感到无从下手；当病人的某些表现与“经验”相符时, 又容易犯收集资料不全、导致误诊的错误。这些可能出现的后果,与我们的初衷显然都是背道而驰的。所以,教会学生一个合乎逻辑的科学思维程式, 远比具体的病例分析更重要, 病例分析只是这种临床思维过程学习中必经的练习方式。

1.1.2 内容: 从第 4 版教材开始, 诊断学课本中就增加了《 诊断疾病的步骤和临床思维方法》 一篇, 对诊断的步骤、方法和原则进行了论述。 但其中阐述原则较多, 体现活动先后次序的程序性说明较少，而且内容主要是针对大诊断而言的, 相对比较宽泛, 缺乏与实验诊断特性有关的规则，在此基础之上, 我们应该借鉴其它一些论述临床思维方法的文章,从实验诊断学的教学目标:“会开检验申请单、会看检验报告单、会用检查结果”出发, 密切结合应用化验项目时所需考虑的因素, 制定一套适合实验诊断学的临床思维程序。这个程序应主要由3个大的部分构成, 包括步骤和原则两大方面, 步骤用以规定动作的先后顺序,而原则用来明确决策的依据。如第一部分——开检验单：选择检验项目与其他辅助检查，可包括①在问诊、体检资料的基础上得出初步诊断；② 明确进行辅助检查的目的；③列出所有可用的检查项目；④考虑各项目的应用价值评价( 敏感性、特异性等)；⑤筛选出所需项目。第二部分——看检验报告单：可以分为项目的归类和判断两大步骤, 依据①重点先看；②同类同看；③参考值适用；④影响因素排查；⑤临界值综合判断；⑥医学决定水平。第三部分——则可分为① 同类项目临床意义归纳( 病理生理层面)；②组合各种临床表现、病理生理改变；做出初步或确诊结论( 疾病层面)；③解释所有症状、 结果的发生机制, 验证诊断结论；④处置决策( 进一步检查治疗两方面)。

实验诊断的临床思维程序, 实际就是回答在使用化验进行诊断时“具体应该怎样思考才能考虑全面、决策正确” 的问题。在临床上,并非一旦诊断结论得出就完事大吉了,这个结论是否正确是需要在后续的诊疗过程中不断地检验和修正的。 事实上, 选择检查、分析判断和应用结果, 在临床实践中是一个循环往复不断重复的过程, 直到病人治愈为止。让学生从接触诊断学开始就认识到这一点，也是十分必要的。

1.2 病例分析：

1.2.1依据: 心智技能形成的第二阶段,是“学生将头脑中建立的操作活动程序印象, 以外显的操作方式付诸执行”的阶段。为使心智技能在操作水平上顺利形成, 应该“使操作活动以展开的方式出现, 让学生依据程序结构把所有动作按照顺序依次做出, 无任何遗漏或缺失, 并将动作的执行与言语说明相结合。”

1.2.2 方法: 进行病例分析讨论时, 应严格遵照前面论述的“临床思维程序”进行,并应将资料按内容分成三个部分, 分阶段给出。第一阶段应提供问诊、体检结果, 启发学生做出初步诊断、开出检验申请单及其他辅助检查单；第二阶段给出各种较低层次的检查结果, 如血、尿常规等, 启发引导学生依次做出归类、分析、判断和诊断, 并提出下一步应采取的措施( 包括再检查和治疗)；第三阶段不是必须的, 在上一阶段不能确诊时使用。用来给予各种较高层次的检查结果,包括活组织病理检查、功能评估、试验性治疗结果等,引导学生做出确诊结论或有关疾病类型、分期等的诊断。强调在进行整个过程的每一小步后, 均要求学生阐述理由。这种按部就班的训练方式，应一直持续到学生对各步骤都掌握地非常熟练之后，不一股脑地把所有检查结果都呈现给学生,是为了让他们在选择检查项目时能够独立思考,不受干扰，这一点非常重要,因为结果与项目是一个统一的整体,在我们给出结果的同时,也就把应选项目的名称一起展示给学生了。

1. 3 加强基本概念的讲解与学习：

程序性知识本质上是由概念和规则构成的，从前面提到的粗浅划分的实验诊断学思维程序中, 我们可以很明白地看到这一点。从诊断学第 5 版开始, 编写者已加强了实验诊断学概论部分的内容, 第6 版、7版[对分析和评价检验项目时有用的概念如敏感性、特异性、ROC 曲线、参考范围、 临界值等进行了专门的说明, 但有些概念叙述得还不够正规、详细；另有一些临床流行病学中的概念, 如真假阳性、真假阴性、预测值等, 对上述概念的理解及结果判断同样有着密切的关系, 也应酌情补充进来。敏感性、 特异性是选择检验项目的依据；参考范围是判断结果时首要的标准；疾病的不同病程和个体差异造成检验结果的可变性, 而临界值正是提醒我们仔细分析甄别的标志。若想教会学生正确应用实验诊断, 这些概念的重要性不言而喻, 所以必须从思想上重视起来、从授课时间上给予充分的保证, 切实加强基本概念的教学 。对学生来说, 这比多讲几个化验项目有用得多。

2 自学方法的传授问题

2.1 现状：①实验诊断学的内容庞杂, 教学时间却日益紧张。我们在每一次课上奋力填鸭似的灌输, 导致学生“消化不良”，而书上的内容却还是讲不完；②实验诊断学飞速发展, 新的检测项目层出不穷。 虽然我们不断地淘汰旧项目、挤出时间来讲新项目新仪器，但我们是永远不可能在现有的教学时段内, 把未来将要出现的诊断学知识讲完；③从典型病例入手来讲解某一组检测项目, 已是十分普遍的做法，但这样很难把项目讲解全面。 以红细胞和血红蛋白测定为例, 若结合贫血的病例来讲解, 就不能把两项目测定值增高的临床意义融进去, 也不便提及判定两者增高的标准并非参考值上限。 所以,我们在授课中不能涵盖的部分知识, 就只能依靠学生去自学, 依靠自我教育。验诊断学自学能力的培养问题, 已面临着必须提到议事日程上来的形势。我们必须把实验诊断学的教学重点从“授人以鱼”转变为与“授人以渔” 并重。

2. 2 内容：“授人以渔”，就是要解决学什么、怎么学的问题。临床上，要正确使用一个检验项目，必须知晓它的用途、标本采集与送检注意事项、参考值、测定影响因素和临床意义。如果对这些知识一条一条地死记硬背, 学习效率是很低的，但如果多问几个为什么、多进行一下思考，就会发现这些应用性知识其实大多数是从有关检测物的生理、病理、化学等基础知识引申而来。因为导致一种物质测定值变化的原因（临床意义）有哪些，绝大多数都可以从该物质的生理代谢过程与化学特性推测出来，而影响物质测定准确性的原因（影响因素）都可以从检测反应原理与仪器原理推测出来，标本采集注意事项又能够进一步从影响因素部分推测出来。比较复杂的是化验项目的用途与评价，它既决定于物质的生理、生化特点，也决定于物质的检测原理，另外还与疾病的发病机制、病程有关。所以，学习一个化验项目，首先需要了解的是①物质的特性与生理代谢过程；②检测反应原理与仪器原理；③疾病的发病机制与病程，可以通过书籍、网络等各种渠道去搜集资料。然后在弄清这三方面知识的基础上，再去学习化验项目的临床应用、标本采集、影响因素和临床意义等内容，就会感到容易得多，关于理解、记忆和应用方面的难题也就会迎刃而解。当然，不是所有的影响因素、 临床意义等都能够用基础知识来解释，因为以现有的研究水平，很多现象背后的机制还没有能够搞清楚，遇到这种情况就只能直接记忆了。学习检验项目时先基础性知识，后应用性知识的方法，符合教育心理学的学习迁移理论，属于顺向正迁移。教师应该把自学有益的学习方法传授给学生，而且在自己授课时也按此规律去组织安排教学内容，这样才有利于提高学习效率, 做到举一反三。

3 教材改革的问题

3.1增加一些内容：实验诊断学的教学目标是临床思维，强调培养知识的运用能力。而掌握知识，是使用知识的前提。 因此，实验诊断学的教学内容应包括检验项目及其使用方法两大部分。这就要求我们在编写教材时要做到两部分并重，就像一个人用两条腿走路。但是，现在教材中对如何使用检验项目的叙述显然不够，而且在检验项目相关的病理生理机制、常见影响因素与仪器检测原理方面写得也不多。因此，今后的教材应在这些方面予以加强。

3.2 修改一些内容：实验诊断知识是以琐碎难记出名的,造成这种局面的原因,与各章节的编排形式不统一、 临床意义中大量病名罗列不无关系。所以,教材中有些内容的写法需要改进。首先，实验诊断学的章节划分适合以内科学疾病为主线，即将检测项目按照它的用途归类，分为循环系统疾病的检验、风湿性疾病的检验等等，这样最有利于选择项目时的检索；其次，每一个检验项目都适合以生理特性、方法学特性、标本采集注意事项、参考值、临床意义、临床应用与评价等六部分内容顺序展开, 这符合由基础到临床、由原因到结果，由机制到疾病的学习规律。特别需要强调的是，临床意义部分要少提病名，在讲清导致测定物含量变化的病理生理机制基础上，举一两个常见的相关疾病作为例子就足够了，这是历届学生们的共同呼声。因为他们在学习实验诊断学时还没有接触临床课，许多疾病对于他们来说都一无所知，所以只会越背越糊涂，对分析诊断能力的提高帮助不大。

以上是多年从事实验诊断学教学的一些想法, 仅用来抛砖引玉, 期待与关注实验诊断学教学改革的同仁进行共同探讨。