造血干细胞移植患者生存质量评估

任新明

造血干细胞移植(HSCT)尤其是异基因造血干细胞移植是白血病、淋巴瘤等恶性血液病、实体肿瘤、自身免疫性疾病和免疫缺陷及遗传性疾病等的主要治疗手段之一，对于某些疾病是惟一治愈方法。近些年来，随着HSCT技术的不断发展和完善，其应用范围不断拓宽，安全性及有效性进一步提高，使更多的患者受益，并使HSCT后长期生存的患者不断增加，预计到2020年全球将有50万HSCT后长期生存患者。生存质量对HSCT患者具有重要意义。因此，HSCT后长期生存患者的生存质量近些年来引起了人们越来越高的重视和关注，己成为移植前评估及HSCT后患者管理的一个非常重要方面。本文就HSCT后长期生存患者的生存质量对造血干细胞移植患者通过门诊现场调查、电话随访及E-mail方式收集病历，采用F-36,QLQ-C30及改良的性生活调查量表对患者移植后的总体健康、躯体功能、社会活动功能、常活动、常精神状态、身体疼痛、情绪功能、认知功能及角色功能，性生活及月经、生育等方面进行调查，阐述如下。

1.HSCT后长期生存患者的生存质量状况

多项研究表明，HSCT在成年人身体状况、认知能力、情感、社会作用等不同方面、不同程度地影响到患者的生存质量，使患者的生存质量下降。行HSCT者与没有进行移植者相比，其预期寿命下降约30%。研究发现HSCT对生存质量亦有积极的正面影响，包括促进良好的人际关系、引发对生命的感悟、增强生命至上和自我尊重的意识以及培养坚强的意志。与成人患者不同，通过对恶性或非恶性疾病的儿童患者行HSCT后随访超过10年的研究发现，其生存质量并没有受到明显不良影响。一项针对地中海贫血患儿的研究发现，HSCT后长期生存患儿的生存质量没有优于HSCT的患儿。

2.影响HSCT后长期生存患者生存质量相关因素

HSCT后长期生存患者的生存质量受诸多因素影响，如慢性移植物抗宿主病(cGVHD),HSCT后晚期并发症、体能状况、精神状态、年龄、性别、经济情况、移植类型、性格、工作状况、婚姻状况、性功能情况等。

2.1 cGVHD对HSCT后生存质量的影响

国外许多研究己经证实，cGVHD是影响患者生存质量的最为常见的不良因素,国内的研究亦证实了这一点。GVHD是allo-HSCT

后最为常见的晚期并发症，国内资料显示HSCT后2年的累计发生率为40%-70%，其累及不同的器官，临床表现多样、严重程度不一。cGVHD的程度越重,对生存质量的不良影响越明显。

2.2 HSCT后晚期并发症对HSCT后生存质量的影响

大剂量的放化疗预处理、HSCT后急慢性GVHD、免疫功能低下及长期应用免疫抑制剂会引起许多难以恢复的晚期并发症，包括神经系统并发症(如代谢性脑病、脑血管意外、神经精神异常、病因未明的神经系统并发症)、肌肉骨骼系统并发症(如多发性肌炎、重症肌无力、筋膜炎、骨质疏松、骨坏死)、肺部晚期并发症(如梗阻性细支气管炎)、眼部并发症(如干性角结膜炎、白内障、视网膜病变)、消化系统并发症(如累及胰腺外分泌功能而导致的脂肪泻、累及口腔唾液腺而导致的唾液分泌减少)、内分泌代谢紊乱(如甲状腺功能亢进)、继发性第二肿瘤(如HSCT后淋巴系统增殖性疾病、皮肤癌、口腔鳞状细胞癌)、泌尿系统并发症(如肾病综合征)、循环系统并发症。HSCT后晚期并发症往往会对患者的生存质量产生不良影响。同时也有研究认为HSCT后的晚期并发症并不会对生存质量造成影响。

2.3 体能状况、精神状态对HSCT后生存质量的影响

HSCT会对患者的体能状态产生重大影响，直接影响到患者的生存质量。随着HSCT后时间的延长，患者的体能状态逐渐恢复，对生存质量的不良影响逐渐减弱。但cGVHD等并发症可引起患者较为明显的疲乏症状，使体能状况下降，从而影响到患者的生存质量，另外，食欲下降也是影响HSCT后生存质量的独立危险因素。移植过程中或HSCT后一段时间内有些患者会出现焦虑和抑郁，甚至有部分患者出现严重的精神症状而需要应用抗精神药物治疗，焦虑状态可在HSCT后半年开始逐步改善，但少部分患者在HSCT后3年仍存在心理压抑、睡眠不佳乃至失眠及记忆力下降等问题，从而对生存质量造成不良影响。

2.4 年龄、性别及性功能情况对HSCT后生存质量的影响

研究显示，移植时年龄>25岁的患者HSCT后生存质量较≤25岁者差，女性HSCT后的生存质量较男性患者差,但也有研究认为患者的年龄、性别及种族均对HSCT后的生存质量无明显影响,HSCT后女性的性功能障碍问题较男性常见，究其原因主要是卵巢功能衰竭而导致的更年期提前、心情不稳、阴道干燥、性交疼痛以及生育能力的丧失，然而大约半数患者却从不愿向医护人员提及这些问题。所以，HSCT后女性的生存质量差于男性可能与HSCT后女性的性功能障碍问题高于男性患者有一定关系。

2.5 经济收入状况对HSCT后生存质量的影响

HSCT所需费用较高，有时HSCT后的并发症仍需要大笔的治疗费用，故经济状况欠佳的HSCT患者需承受较大的经济压力。研究发现，患者不良的经济状况以及所承受的经济压力会对HSCT后的生存质量产生明显的不良影响。

2.6 移植类型对HSCT后生存质量的影响

接受减低剂量预处理(RIC)的HSCT患者生存质量的恢复较清髓预处理(MAC)移植快，但HSCT后1年时除MAC患者的口腔干燥外，两组患者的总体生存质量差异无统计学意义，与allo-HSCT相比，自体HSCT对HSCT后生存质量的影响较小。与无关供体HSCT相比，同胞供体HSCT后生存质量差，其原因为作为供体的同胞对移植过程及造血干细胞采集不够了解，具有恐惧、害怕和犹豫不决的心理，伤及到兄弟姐妹之间的关系和感情，从而影响到患者HSCT后生存质量。同胞全相合移植与半相合移植相比，HSCT后生存质量差异无统计学意义。但亦有研究认为，移植类型对HSCT后的生存质量没有影响。

2.7 性格对HSCT后生存质量的影响

除体能状态等因素外，患者的性格也会对HSCT后生存质量产生影响。评估cGVHD严重程度与患者的性格有密切关系，具有积极乐观、外向开朗性格的患者，评估出的cGVHD程度往往较轻，悲观的性格则会对体能状态产生负面影响。

2.8 工作状况对HSCT后生存质量的影响

HSCT后能否回到工作岗位，再次融入工作和社会之中，对HSCT后患者的生存质量会产生直接的影响。研究表明，HSCT后患者如能再次回到工作岗位，他们会感觉又得到了社会的认可和关爱，可以提高其生存质量。

2.9 婚姻状况及家庭因素对HSCT后生存质量的影响

研究发现，患者不同的婚姻状态对HSCT后生存质量亦有影响。造血干细胞移植对女性患者的月经及生育均有影响，95%的女性患者在移植后无正常月经，几乎所有的女性患者在移植后无正常的生育功能。移植前及移植后性生活质量均较正常人差，差异有统计学意义，移植后男性及女性患者在性生活上差异无统计学意义。单身状态(未婚、离婚、丧偶、单独生活)比己婚或同居者具有较好生存质量。其原因可能为己婚者多了一份家庭责任感，在移植过程中和HSCT后会考虑到家庭因素，与单身者相比具有较大的精神和心理压力，从而影响到自身的生存质量。从能否得到配偶关爱的角度分析发现，己婚患者HSCT后生存质量并不优于单身患者，并因此认为家庭中其他成员的关爱对HSCT后患者而言也很重要。

3．提高HSCT后长期生存患者生存质量的措施

包括cGVHD在内的晚期并发症是影响HSCT后长期生存患者生存质量最为主要和常见的因素，加强对HSCT后患者的管理和随访，及时发现cGVHD等并发症并给予相应治疗，积极有效地控制HSCT后并发症是提高HSCT后长期生存患者生存质量的重要措施。

适当的锻炼身体可以明显提高心肺的适应性、增强下肢肌肉的肌力、改善疲乏症状，同时对于增强上肢的肌力、改善体能状态及情感状态、增加认知能力也有一定作用，故适当的锻炼身体可以有效提高HSCT后长期生存患者的生存质量。此外，注意提高HSCT后患者的相关工作能力、增加社会和家庭的关爱、情感的交流、重视心理的疏导对于提高HSCT后长期生存患者的生存质量也具有重要作用。

医生不仅要解决患者活着的问题，而且还要解决如何使患者更好地活着的问题，这一点己经得到广泛认可。生存质量评估对HSCT患者而言具有尤其重要的意义:有关生存质量的资料可以为治疗方案的选择提供依据；通过对生存质量的评估可以评价患者的恢复情况；生存质量和精神心理情况对今后的治疗具有指示作用。要求我们在实际临床工作中要加强对HSCT后患者生存质量的关注，及时采取有效措施提高患者的生存质量。就目前情况来看，尽管HSCT会对HSCT后生存质量造成一定程度的影响，但总的来说HSCT后长期生存患者还是具有相对较好的生存质量。相信随着科技的发展、HSCT技术的不断进步和完善以及人们对HSCT后生存质量的重视和观念的增强，HSCT后长期生存患者的生存质量将会得到进一步的改善。