液红细胞位相检查对鉴别血尿来源的临床意义

贺淑霞

血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现，对血尿来源的定位诊断在临床上至关重要。以往对原因不明的血尿鉴别，常采用肾活检、膀胱镜、逆行肾盂造影、核磁等损伤性检查，给血尿患者造成一定的痛苦和经济损失。目前应用尿液红细胞位相显微镜检查对血尿的定位诊断方便易行，能使血尿患者得到及时的诊断和治疗。

一、概述

尿红细胞位相检查是利用位相显微镜检查尿中红细胞形态的一种方法,其临床意义在于根据尿红细胞形态，鉴别血尿的来源，推测血尿是肾小球性或非肾小球性。如尿中发现畸形红细胞(其大小，形态呈多型性，血红蛋白含量异常)占70%以上，且红细胞数≥8000/ml者，可诊断为肾小球性血尿，否则是非肾小球性血尿或者是混合性血尿。肾小球性血尿红细胞形态学变化的机制目前认为可能是由于红细胞通过有损伤的肾小球基底膜时，受到强力拉伸机械损伤，以后在通过各段肾小管的过程中又受到不同的pH和不断变化着的渗透压的影响，加上介质的张力，各种代谢产物(脂肪酸、溶血、卵磷脂、胆酸等)的作用，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血，不存在以上原因，因而红细胞形态正常。来自肾小管的红细胞虽可受pH及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，多呈均一性血尿。因此，可以看出血尿的病因很多，诊断较为复杂，既要做到不误诊，又要避免一些不必要的检查，定位诊断是关键。如能确定为肾小球性血尿，再进行有关肾小球疾病方面的检查，如免疫学检查及肾活检，而不必做IVP，CT及膀胱镜等侵人性或昂贵的检查，而如能确定为非肾小球性血尿，则可避免肾活检等创伤较大的检查。因此，找寻简单、易行的血尿定位诊断在社会效益及经济效益上都具有重要意义。尿液经过离心后用位相显微镜检查尿红细胞形态是一种方法简便、价廉、结果可靠的方法。

二 如何识别尿液中正常和异常红细胞？

正常红细胞 尿液中未经染色的红细胞形态为双凹的圆盘状，浅黄色，直径大约7~8μｍ。

异常红细胞：尿液中异性红细胞常见的形态有：（１）大红细胞，直径大于10μｍ的红细胞。（２）小红细胞，直径小于6μｍ，且常大小不等。（３）棘形红细胞，胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。（４）环形红细胞（面包圈红细胞），因细胞内血红蛋白丢失或胞质聚集，形似面包圈样空心环状。（５）新月形红细胞，红细胞如半月。（６）颗粒形红细胞，胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。（７）皱缩红细胞，高渗尿中多见。（８）影红细胞，低渗尿中多见。（９）红细胞碎片。其他：玫瑰花、花环、草莓、虫蛀、葫芦、荷叶等。在识别尿红细胞形态时，还应该注意：（１）尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞的影响。酸性尿液中，红细胞体积变小；碱性尿液中，红细胞肿胀，容易溶解破裂，边缘不规则；低渗尿液中，红细胞体积变大，肿胀，易破裂，由于血红蛋白溢出，红细胞成为大小不等的空影；高渗尿液中，由于尿液浓缩，红细胞呈皱缩，体积变小，似星形或桑葚状。根据红细胞量的多少分为肉眼血尿和镜下血尿，根据出血位置的不同可分为肾性血尿和非肾性血尿。

三 尿液红细胞位相检测的方法及意义

1检测方法 留取患者晨尿第一次的中段尿液送检，女性应避免月经期间留尿检查，平时应冲洗后留取中段尿，防止混入阴道分泌物；男性应避免精液、前列腺液污染。留取后立即送检（30min）取约10ml注入干燥清洁离心管内，以400G相对离心力(CH-802型离心机为1700/min)离心沉淀5min，弃去上清液，留取沉渣0.2ml充分混匀。用吸管取一滴（约20ul）于载波片上，再盖上盖玻片，相差显微镜下找视野，高倍镜下观察细胞形态，观察15~20个视野。

2临床意义：

(1)非肾小球性血尿：尿中红细胞形态相对正常，表面光滑，与正常末梢血内红细胞相似，呈双凹镜状，且胞浆内血色素含量正常，此类红细胞称为同形性或均一型，有时这类血尿中也含有血红蛋白较少的影红细胞或胞膜有棘状突起的园齿状细胞，但此类血尿中红细胞形态不超过两种以上，正常人尿沉渣有时也可见到变异的红细胞，但其数目<8000 个/ml，一般以70%为界，正常形态>70%时，为均一性血尿。

(2)肾小球性血尿：尿中红细胞呈多种形态变形，或多形型。红细胞的大小、形状、胞浆内血红蛋白含量都有很多改变，变形红细胞占优势，其数量>8000个/ml；变形红细胞大于70%支持肾小球源性血尿。

(3)混和性血尿：在尿中兼有一定比例正常红细胞和变形红细胞。混合性血尿可能由肾小球和非肾小球双重病理学变化所引起，提示这种出血不是起源于一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血。引起混和性血尿的疾病不多，以lgA疾病居首位。

近10年来国内外学者采用位相显微镜和扫描电镜观察尿红细胞形态，鉴别血尿来源。相差显微镜与普通显微镜区别在于能将位相差转换为光能差，使光度差别加强，提高分辨能力，能看清细胞的结构。据文献报导用位相显微镜作为肾小球性血尿诊断标准，其敏感性和特异性分别为75%和96%，在酸性浓缩尿中，其敏感性和特异性分别为99.2%和100%。因此，采用相差显微镜检测尿液红细胞的变形率，鉴别早期肾脏疾病的血尿来源，为临床诊断提供评估。