乙肝父婴垂直传播

姚琳芳

乙型肝炎是一种严重危害人类健康的世界性传染病，目前全世界约有超过３．５亿的乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）携带者。我国为乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus,HBV)感染的高发区,HBV携带率高达10% ~15%,而垂直传播在HBV代-代相传的恶性循环中起重要作用。长期以来,人们对母婴垂直传播、水平传播以及家庭内部接触传播关注较多,而对父婴垂直传播未引起足够重视。

一、乙肝父婴垂直传播

乙肝父婴垂直传播就是指感染乙肝病毒的父亲其精子已携带有乙肝病毒DNA片段,这种DNA片段可存在于精子头部的细胞浆中,通过受精,就可以在子代细胞中继续复制,发生子代细胞感染,引起乙肝的父婴传播。此外,即使受精时无乙肝病毒感染,但只要孕期夫妇生活在一起,孕妇仍一直未脱离被丈夫乙肝病毒感染的危险。因为日常生活的密切接触、孕期的性生活等均有可能使孕妇被乙肝病毒感染,进而又可通过父-母-婴的方式感染子代。

造成HBV慢性携带的根本原因是婴幼儿时期的感染,特别是垂直传播。感染时的年龄越小,越易产生免疫耐受,造成HBV慢性携带状态的可能性愈大,围产期及5岁以前时的感染最易造成儿童成为慢性HBV携带者,人群中有40%左右的慢性携带者来自围产期。在父亲是HbsAg阳性的子女中,如果未接种乙肝疫苗将有40%以上的儿童最终会成为HbsAg慢性携带者,带毒的父亲的子女比不带毒者的子女成为慢性携带者的危险度高。HBV感染的对象为

HBv易感染人群,他们对HBv的免疫识别和清除能力差,当接触HBV后即易被感染并转为慢性携带,这些人的基因遗传给子代的同时,如配偶对HBV免疫能力强(感染后自行清除HBv并产生抗体)则大部分子代可避免被感染,如配偶对HBV的免疫能力一般,则子代将有约1/2被感染并携带HBv,如配偶对HBv的免疫力较弱或弱,则子代几乎均可被HBV感染。

二、父婴传播的阻断方法

由于直接的父婴传播发生在生殖细胞阶段,因此阻断乙肝父婴传播最有效的办法就是孕前干预。

1.新婚夫妇在婚前要进行乙肝检查,无论男女任何一方患有乙肝,都应进行积极治疗。待病情治愈无传染或病情稳定后方可结婚育子。而孕前母亲如能成功地将乙肝疫苗免疫至抗体出现,即HBsAb达到400单位以上时,此时就是最佳怀孕时期,可有效地保护孕妇和新生儿,从而可有效地减少感染乙肝病毒的可能性。

2.孕期中,自孕20w产检起每4周肌注乙肝免疫球蛋白200IU,可有效地中和孕妇血液中的乙肝病毒,其目的也是进一步加强了孕妇抵抗丈夫乙肝病毒感染的能力,同时减少乙肝病毒父-母-婴传播的机会。

3.父亲和(或)母亲为乙肝病毒携带者其所生新生儿除按规定注射乙肝疫苗外,还应在出生后24小时内及1个月分别注射高效乙肝免疫球蛋白,一次100IU,以期更好的保护新生儿。

有研究结果显示随着HBV感染者血清HBV-DNA载量等级的上升，精液HBV-DNA阳性检出率也呈上升趋势，说明精液的传染性与其血清感染状态的密切相关，可能与精、血两体液系统在HBV入侵、感染、复制过程中存在一定关联，当血清病毒载量越高，HBV越易进入男性生殖系统，精液HBV-DNA阳性检出率越高．乙肝患者精子内整合有HBV-DNA，HBV可经精子种系传播，说明精液具有传染性。另有研究证实男性乙肝HBV携带者精子中的HBV-DNA可以整合入宿主生殖细胞基因，在早期胚胎细胞中复制表达，通过改变基因组成从而引起HBV的广泛世代相传。父亲精液HBV-DNA阳性是新生儿发生HBV父婴垂直传播的危险因素．ＲOC曲线分析提示虽然父亲精液HBV-DNA载量低于其血清载量，但精液HBV-DNA在预测HBV垂直传播发生风险的效果优于血清HBV-DNA，父亲精液HBV-DNA阳性比血清HBV-DNA阳性更容易引起HBV父婴垂直传播的发生。精液HBV-DNA载量是发生HBV父婴垂直传播的危险因素，由于直接的父婴传播发生在生殖细胞阶段，可考虑通过受精前精子筛查或精子洗涤技术后行辅助生育技术( assisted reproductive techniques，AＲT)阻断HBV父婴垂直传播．但AＲT作为预防父婴垂直传播的措施，临床实施有一定的难度，而且精子洗涤也不能完全消除HBV经精液传播的危险性，可能与HBV-DNA整合入精子有关。父亲精液及其血HBV-DNA载量等

级间存在正相关关系，因而可考虑通过降低血清HBV-DNA载量以降低精液HBV-DNA载量，尽管目前使HBV血清标志物全面转阴仍十分困难，但随着抗病毒药物的研究进展，使丈夫通过降低血清HBV-DNA载量，从而降低精液HBV-DNA载量成为可能．有资料也证实父亲的血清HBV-DNA载量越低，HBV父婴垂直传播越容易阻断．因此建议对拟生育的男性乙肝患者尤其对血清HBV-DNA载量水平高的携带者，应该在孕前进行积极且科学的抗病毒治疗以减少HBV父婴垂直传播的发生．

目前采用乙肝免疫球蛋白(HBIG)联合乙肝疫苗(HBV二)阻断乙肝母婴垂直传播的临床报道已有许多,而用HBIG联合HBvac阻断乙肝父婴传播的临床报道很少。免疫预防应在孕前进行，孕期肌注乙型肝炎免疫球蛋白可有效预防乙型肝炎病毒的父婴传播[l#],对于丈夫血清HBvDNA(+)的妇女应进行主动和被动免疫的联合治疗,从而减低父婴传播发生率,提高新生儿脐血HBsAb(+)率。孕期肌注HBIG可有效的中和孕妇血液中的HBv,加强孕妇抵抗丈夫HBv感染的能力,同时也能够减少父一母一婴传播的几率。接种HBvac预防新生儿及儿童HBV感染能明显减少HBV相关的严重肝病的发生率[ls],对于保护性抗体乙肝表面抗体不足者应加强疫苗接种,由于乙肝免疫球蛋白对乙肝疫苗免疫效应存在抑制现象,高反应者HBsAb>l00mlu/mL抗体持续时间长,不必复种。