细胞遗传学检验全面质量管理体系的建立

王贵杰

细胞遗传学检验研究的主要对象是染色体，它是染色体病诊断的主要手段，也是造血系统恶性肿瘤诊断分型的重要指标。其工作的特点是：研究对象为活的细胞，手工操作较多、环节多、时间长、易受多种因素影响。要避免检验结果出现错误，必须对操作的各个环节进行质量控制，目前，国内尚无统一的细胞遗传学质量控制办法及标准。本室跟随实验中心整体步伐，结合细胞遗传学专业特点，将ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》应用于细胞遗传学检验中，建立细胞遗传学检验的全面质量管理体系，旨在提高细胞遗传学检验质量，为患者提供准确可靠的检测结果。下面就叙述一下本室对细胞遗传学检验的质量控制过程及办法，希望能与业界共勉。

首先，根据《医学实验室质量和能力认可准则》管理和技术要求，实验中心明确了自己的组织和管理责任，建立了一套行之有效的质量管理体系文件，用来规范和约束所有与检验相关的活动。细胞遗传实验室则依托于实验中心的质量管理体系，在符合法规、政策性文件及相关行业标准的前提下，建立了自己专业范围的质量目标和服务承诺，围绕人员要求，环境设施，仪器设备，试剂和耗材，检验前、中、后的质量控制流程及检验结果的质量保证等几个方面来控制细胞遗传学检验的质量。

1人员要求

1.1细胞遗传学检验工作对人员的能力和工作态度的要求很高，技术人员除了要求具备相关医学知识和系统的医学遗传学基础理论知识外，还应该具备熟练的操作技能，同时还应具备高度的责任心和严谨的科学态度^[1]。

1.2依据体系要求，制定详细的人员培训计划：每月定期进行技术培训与学习；每年派人外出进修，并应积极派人外出参加学术会议。对于新进员工制定计划：a.入室培训，包括基本法律、规章制度等；b.上岗前培训，包括仪器使用、生物安全、操作规程等；c.轮转培训，包括不同项目的操作规程及质量管理等。定期考核并进行培训效果评价，考核不合格者需进行再培训、再评估。

1.3文件化明确室内各个岗位职责，并明确所有人员岗位职责、权限和任务。

1.4定期对所有人员进行综合的或某方面的能力评估。如每年应用室间比对或室间质评的图片样品来评估室内人员染色体分析的能力。

1.5建立人员技术档案，记录每个员工相关教育和专业资质、培训、经历、继续教育、健康状况和能力评估等。

2设施和环境

确保有足够的合适的空间开展工作，合理设计各个工作区。每日对实验室环境条件进行监控与维护，包括温湿度、电源电压、通风送风及工作区的清洁和消毒等。设专人对设施与设备的统一管理。为染色体分析提供安静、不受干扰的工作环境。

3仪器设备

3.1仪器设备的申购：申购前，应进行专业需求和仪器性能、资质的论证和考察，考察合格后，交中心仪器管理小组，由专人负责协助申购。

3.2新设备使用前应验证其是否能够达到必要的性能。

3.3保存好室内所有仪器设备的说明书，包括由制造商提供的相关手册和使用指南，并放于便于获取的地方。

3.4制定仪器设备的使用、校准、维护、维修及报废流程。

3.5建立仪器设备档案，包含仪器设备的型号、编号、购买日期、厂家资料、使用说明书、性能测试报告、校准报告、损坏及故障维修记录、仪器操作手册、定期监测记录、使用记录等。

4试剂耗材

4.1保证用于临床检测项目的主要试剂资质齐全，保存好试剂说明并易于获取。

4.2制定明确的试剂耗材管理制度，主要包括以下内容：

4.2.1接收新到试剂耗材应进行严格的质检程序，包括名称、规格、批号、有效期等，并严格按说明书规定存储材料，要有合格的出入库记录并妥善保存。

4.2.2新试剂接收后应在最快时间内进行效能验证，如试剂换批号或者换厂家，要先用过去用过的证明是好的试剂进行平行对照试验。

4.2.3细胞遗传学检验自配试剂较多，所有试剂须双人配制，每种试剂都要求标明试剂名称、浓度、配制日期、失效日期、配制者姓名等并记录配制方法。

4.2.4每种细胞培养基应选择两个以上厂家的产品。

4.2.5定期清除过期、变质的试剂。有些耗材如消毒过的培养瓶、吸管也会过期，要定期检查并重新消毒。

4.3对于不合格批号试剂，应及时报告中心试剂管理小组，及时联系供应商予以解决。

4.4建立试剂耗材档案，包含试剂资质、使用说明书、效能验证报告、使用记录、不合格试剂处理报告等。

5检验前质量控制

5.1患者准备

5.1.1有些疾病、药物可以影响细胞增殖而导致分裂相较少或培养失败，应问清患者情况，避免疾病、药物的影响。

5.1.2选择合适的采集时间，如羊水采集一般在妊娠16~24周，此时手术较为安全，羊水中活细胞数量较多，培养成功率也较高^[2]。采集前要让孕妇适当活动，让羊水中的细胞悬浮。

5.2申请单：临床医生除提供患者基本信息外，还应为实验室提供患者染色体检查指征、简单病史、家族史、药物和环境接触史等。

5.3样品采集：采集时严格无菌操作。血液和骨髓需肝素抗凝。严重血性的羊水应在采集后立即加1滴肝素以防止标本凝固。

5.4样品运送：样品采集后要及时送实验室培养，防止活细胞损失。一般要求外周血、羊水应在采集后2小时内送达实验室，骨髓标本如果进行直接法检测，则应在离体后1小时内送达实验室。

5.5样品接收和登记：样品接收时须登记并进行唯一性编号，记录应包含样品编号、患者姓名、性别、年龄、病案号、申请医生姓名、采样日期和时间、样本接收的日期和时间、样本类型、样本情况和量、简要的临床病史和检查摘要、报告发送地址。接收记录应放在实验室，每个技术人员随时可以拿到。

5.6检验前准备和标本储存：准备好培养基和培养瓶，在培养瓶上贴好或写好相应的患者信息，包括实验室编号、患者姓名、接种日期等。羊水培养基用前应在37℃预温。标本检验前应置于冰箱冷藏保存，除用外周血做染色体病检测外，所有标本应在采集当天内完成接种并培养。

6检验中的质量控制

6.1检验程序制定：根据本室具体情况制定标准的操作规程并严格遵守，定期对检验程序进行评审，持续改进。如需更改检验程序，则应提交更改申请，对更改部分详细说明。更改后的内容应及时培训所有相关专业人员知晓。检验程序的制定和更改均应由实验中心技术小组审核，实验中心主任批准后方可实施。

6.2应将每日工作内容填写详细的工作记录，以便在出现问题时查找原因。

7检验结果的质量保证

医学检验方法的质量控制一般都包括两个方面，即室内质控和外部质量评价，细胞遗传学检验也是如此：

7.1检验过程中质量保证的流程控制，即室内质控

7.1.1细胞接种培养

接种时必须严格无菌操作，所有染色体检查样品均至少接种2瓶，并分别置2个不同的细胞培养箱内培养。白血病患者的骨髓标本同时进行培养法和直接法处理。培养期间注意观察细胞生长情况及有无溶血、污染情况，如有标本污染，及时处理。产前诊断染色体检查，需分2线，分别由2人独立完成接种、培养和制片。

7.1.2收获制片

严格遵守标准操作规程，按照各类细胞不同的培养时间进行收获，羊水细胞根据生长情况，决定收获时间。制片时应先在滴片板上贴上标记后再滴片，不同标本不得使用同一块滴片板。

7.1.3显带染色

染色体制片后一般应在75℃烤片2～3小时，显带时根据玻片的老化程度先试片1～2张，根据试片情况决定显带时间和染色时间。本室常规显带法采用G显带，某些病例（如：一些染色体的多态性研究或涉及到这些多态部位的结构异常等）需加做C、N显带进一步确证。

7.1.4阅片要求

7.1.4.1每份标本随机计数20个细胞，染色体众数为46条时，则选择5个细胞进行核型分析。所分析细胞的染色体应分散良好，带型清晰，分辨率应达到400条带。命名体制采用人类细胞遗传学国际命名体制2009。如发现丢失同一条染色体有3个细胞则算一个细胞系，增加同一条染色体或结构异常有2个细胞则算一个细胞系。确定为嵌合体后，计数100个核型，并计算百分比。

7.1.4.2产前诊断阅片、出报告由2人共同完成，每人计数10个分裂相，每人选择3个细胞进行核型分析，并分别绘制1个分裂相图。

7.1.4.3对可能有性染色体异常病例的标本，至少分析30个细胞。

7.1.4.4白血病的核型分析通常要求分析20~25个中期细胞，分析时要遵循随机的原则，避免只挑选“漂亮”的分裂相进行分析，否则可致人为的假阴性结论^[3]。

7.1.5审核要求：结果审核人员要求是在本专业工作两年以上，取得了相应资质的工作人员，再经中心主任授权才可进行报告审核。产前诊断的报告审核要由副高以上职称的人员进行审核。

7.1.6室内质控表：从培养、收获、制片、显带、分析、报告等记录每日各环节工作情况，分析失败原因，并判断是否需要复查等。

7.1.7持续改进：每月对室内质控表分析总结，查找存在的问题，并分别从分析前、中、后查找问题原因，制定持续改进措施。

7.2检验结果的外部质量评价

从2014年正式开始，卫生部临检中心每年组织两次产前诊断染色体核型分析室间质评活动，由卫生部临检中心统一分发质控物，要求各参与实验室在同一时间内统一进行检测，并要求在指定日期内发出报告，寄送主持单位。主持者应及时对所得结果进行分析评价。然后及时将评价结果反馈给参与单位。应正确对待染色体核型分析的室间质评，使报告的结果能够正确反映本室的真实检验水平，应对最后下发的评估结果进行总结、原因分析及提出整改措施等。

8检验后的质量控制

8.1结果审核

8.1.1技术人员完成阅片后，由审核人员进行校对后将检验结果发出；复杂异常及疑难核型需经仔细讨论、核实后再发出。

8.1.2对于没有性别连锁遗传病可疑指征的咨询对象，不得在检测报告中报告胚胎或胎儿的性别或性别标志，也不得以其他任何形式让咨询对象获知胚胎或胎儿的性别或性别标志。

8.2报告单发放

8.2.1染色体检查报告单最终由染色体核型分析系统打印，报告者、审核者必须手写签字。

8.2.2报告单由专职人员发送到门诊或临床科室，交接人员实行双签字。

8.3检后标本、病历资料的保存及废弃物处理

8.3.1检后标本：原始样品置冰箱冷藏两周后处理。对于滴片后剩余细胞沉淀物，冷冻可保存数年，在实验室条件允许下，可去除患者识别信息保存下来，用于科学研究。正常玻片标本保存1年以上，对于罕见异常标本应长久保存，用于以后的教学工作。

8.3.2每个病例至少做2个细胞的核型排列分析并保存图像，永久保存电子版或者相片。

8.3.3产前诊断病历含术前相关检查登记、知情同意书、细胞遗传学分析实验记录合并入病历中存入产前诊断档案保存，保存期限20年以上。

8.3.4废弃物处理：按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理条例》要求处理。

综上所述，依据《医学实验室质量和能力认可准则》，将质量管理贯穿于细胞遗传学检验分析前、分析中、分析后整个过程，对实验室标准化、规范化管理，保证实验结果的精确性和准确性发挥着重要作用。通过医学实验室的认可，检验质量得到了保证，从而提高了实验室的社会信任度，并且可以消除国际交流中的技术壁垒，使检验结果得到互认。