临床生物化学非配套系统的测量溯源性现状及

解决策略浅析

李锋

临床生物化学（后简称生化）检验项目对于疾病的诊断、转归等诊疗活动具有重要的意义。随着医学事业的发展，临床医生对于获取准确的检验结果也提出了更高的要求。但是，相比较国外更多的应用配套系统以保证计量溯源性和可比性的做法，国内配套系统及非配套系统普遍共存的现象使很多实验室不能有效保证计量溯源性。计量溯源性(Traceability)指通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。非配套系统，国内也有称为自建系统，即实验室自行选择不同来源的校准品、仪器、试剂及检测程序等构成要素而建立的检测系统。而自建系统不能维持原有系统的计量溯源性，从而影响了不同系统、不同实验室间的生化检验结果一致性。因此，如何提高检验结果准确性，尤其是提高非配套系统检验结果准确性，以更好地保证检验质量和结果可比性是很多医疗结构面临的现实问题。

1. 临床生物化学非配套系统应用现状

随着国家对生物产业政策支持和投入力度的增大，国内生物制剂及生命科学仪器产业得以蓬勃发展，也为各级医疗机构选择开展临床生物化学检验项目提供了更多的选择。但由于很多企业及各级医疗机构对于保证检验结果准确性认知上的差异，未能有效关注到检验结果溯源性的重要性或不作为，导致现在国内生化检验结果可比性差，更增加了检验结果互认的难度。之前已有国内专家分别就国内临床检验计量学溯源中存在的问题提出自己的观点，而笔者则从另外的角度探讨国内非配套系统计量溯源性的应用现状并提出解决策略以供探讨。

根据国家卫计委临检中心2014年室间质评统计数据显示，我国参加常规化学室间质评计划的实验室总数为1692家，使用了74款不同品牌不同型号的仪器和来自86个生产厂家的试剂，其中大多数为非配套系统。多种组合的非配套系统带来的直接结果是出现了如丙氨酸氨基转移酶项目同组的检测最大值为107 U/L，而最小值仅为9U/L这样的实际状况。因此，解决生化非配套系统的计量溯源性以保证检验结果正确度，从而为实现不同实验室间生化检验结果一致性，实现生化检验结果互认奠定良好基础是应用非配套系统的实验室首先要考虑的任务。

2. 非配套系统的溯源性的基本要求

要保证计量溯源性，则需要由合适的参考物质和参考方法为基础共同实现，而完整地参考方法则由检测试剂、分析仪器、以及检测程序三部分组成。目前，国际上通行的做法是使用配套系统完成检测，其实质就是使用厂家配套的校准品、检测试剂、分析仪器、以及检测程序组成系统的溯源体系以保证计量溯源性，从而为保证检验结果互认提供基础。基于这个原理，我们可以假设这样的状况，对于“非配套”系统而言，虽然实验室使用了来自于不同厂家的校准品、检测试剂、分析仪器和检测程序，但若该系统经试剂厂家使用更高等级的测量程序和校准品(ISO 17511：2003)进行了校准后，则可溯源至目前所能实现的更高级别的参考物质或参考方法，以对该“非配套”系统建立溯源链并推荐给用户使用，这样重新建立的溯源性体系也同样可以满足计量溯源性的要求。

2.1非配套系统校准品的溯源性

目前很多实验室应用不同来源的校准品，包括来自试剂生产厂家的、来自第三方的、来自其它不同厂家的校准品、以及自制“定值”患者血清。不同来源的校准品与开放的试剂、仪器及检测程序，构成了多种多样的检测系统，导致原有的溯源性体系被打破，厂家校准品说明书上提供的计量学溯源信息实际上也已不宜直接采信，实验室用户应采取措施重新评估计量溯源性以保证检验结果的正确度。

2.2检测试剂的合理性

非配套检测系统通常多使用来自非仪器生产厂商的试剂，不同厂家试剂的方法学、原理、质量如稳定性、抗干扰能力、抗携带污染等在不同品牌的仪器上存在一定差异性，同一仪器上同时使用不同厂商的试剂也会带来同样的问题，甚至因为试剂成分的相互干扰而影响更大。实验室自由组合的非配套系统在检测试剂的选择上缺乏明确的依据，存在很大的随意性，更难以保证非配套检验系统的计量溯源性。

2.3分析仪器的匹配性

分析仪器是否出现在厂商试剂说明书的范围内。如果属于试剂生产厂商说明书中明确提到该试剂适用于某品牌的某机型，并且试剂生产厂商可以提供使用该仪器完成性能指标验证、生物参考区间验证、以及对使用该仪器组成的检测系统完成了计量学溯源，则可以视为该仪器与该试剂属于配套使用。

分析仪器的定期维护保养是保证检测系统测量结果稳定性和有效性的基础。一些实验室为了节约成本，没有严格执行月度保养、季度保养等，也不及时更换定期更换仪器配件、消耗品及管路等，这些现象在各实验室比较普遍。一方面违背了仪器操作手册规定的内容，一方面却不评估延期使用是否影响检验质量。因此需要做好及时保养，定期更换配件、耗材及管路等，并定期或不定期评估延期使用对检验结果质量的影响，最好结合实验室自己的检测样本量和工作状态建立更换周期以保证仪器本身的稳定状态。

2.4检验程序的符合性

一些实验室不注意检验程序的符合性。如采用双试剂的肌酐（CREA）等试剂生产厂商的试剂说明书中对检测波长、反应时间、采集点数、试剂1、试剂2及样本的加样量、加载比例等均作了说明及要求，但在试剂加载参数进行调试时，实验室用户往往没有关注来自厂商的应用工程师是否严格按照试剂说明书中的要求进行设置，或者即使看到设置参数不完全一样或完全不一样，也并没有引起足够的关注和应有的重视。这些意味着原有程序已被修改，试剂生产厂家依据原有程序完成的性能评价、生物参考区间建立、以及计量学溯源体系等都被修改而不宜被直接引用。因此，如果修改了厂家原来推荐的参数，实验室用户应评估参数的改变对该项目的各项性能指标、生物参考区间等是否适用，必要时应重新进行评价，而计量溯源性也应重新建立。

3. 非配套系统溯源性主要解决策略

3.1 试剂生产厂家建立并完善其计量学溯源体系

试剂生产厂商首先应承担起建立并完善计量溯源性的职责。试剂生产厂商应选择市面上主流的仪器型号完成性能验证、生物参考区间建立及计量学溯源工作，并将本厂生产的试剂所适用的仪器型号均列入到试剂说明书中，详细介绍其参数设置和修改说明，并依据试剂、适用仪器及检验程序重新组成的检测系统与该项目检测方法可实现的最高级别的参考方法及/或参考物质进行有效溯源，建立新组建系统的量值溯源体系，从而使非配套系统重新组合成为“溯源性系统”以满足各实验室实际使用。这需要试剂生产厂家评估与多种非配套系统的适用性，更需要试剂厂家增加相应的研发成本以保证检测结果准确性和不同系统间结果的可比性，但是目前国内大多数试剂生产厂商都未关注该问题的重要性。

3.2 使用参考物质开展正确度评价

可使用参考物质或标准物质对改进常规检验系统结果一致性和正确度的作用进行评价，尤其对于非配套系统而言，更是一种很直接也很有效的评价方案。国家标准物质管理委员会己审批颁布了多项临床检验所用标准物质（有证参考物质）。目前，国内可以提供、生产参考物质的主要机构如中国食品药品检定研究院(National Institutes for Food and Drug Control，NIFDC)，可以提供较为全面的生化参考物质。另外，卫生部临检中心等机构也可以提供代谢物、总蛋白正确度验证（Metabolites/Total protein Trueness Verification）、脂类正确度验证（Lipids Trueness Verification） 、酶学正确度验证（Enzymes Trueness Verification）、 电解质正确度验证（Electrolytes Trueness Verification） 等正确度验证服务，可为使用生化非配套系统开展检测的实验室利用参考物质开展正确度评价提供很好的技术支持。

3.3 应用参考方法为新鲜血清定值

实验室用户可应用参考方法为新鲜血清定值并校准非配套系统实现计量学溯源，在保证检验结果的准确性的同时可实现与不同检测系统间检测结果的可比性。这个方案应用参考方法对新鲜血清进行赋值，对于普通实验室来讲均不具备建立参考方法的条件，导致实际应用时可能会因此而受到限制。国内具备建立参考方法能力的医学实验室目前有为数不多的几家机构，如卫生部临检中心等,这些机构均通过了CNAS-CL32：2011《检验医学领域参考测量实验室的特定认可要求》认可，区域集中在经济发达地区且数量有限，对于全国数千家使用生化非配套系统的实验室的溯源性需求而言，覆盖能力有限。

3.4 参加实验室间比对计划

实验室应通过参加卫生部临检中心、各省、市、自治区临检中心组织的实验室间比对计划，或各厂商组织的全球实验室间比对以证明其检验结果一致性。目前，国内只有个别试剂生产厂家建立了较完善的溯源体系，所有国产试剂生产厂家完善其计量学溯源体系还需要时间去努力实现；而当应用参考方法为新鲜血清定值的方案也不能实现时，那么本方案则将是相对最现实可行的。但一定要注意关注实验室间比对项目回报结果的数据分布趋势，可利用室间质评回报数据进行准确度调整，已有根据室间质评回报结果调整偏倚的实际操作报道可作参考。

3.5 仪器间比对

若上述方案均无法实现，可通过与实现计量学溯源的配套系统进行比对以证明检验结果的一致性。不论是使用配套系统还是非配套系统，绝大多数实验室通常选择的方法就是仪器间比对，且这几年伴随着ISO 15189、CAP等认可活动的重视程度增加，多数实验室都借鉴美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的EP 9-A文件开展仪器间比对工作。该方案相对容易实施，结果可信度较好，目前是一种常用的不同系统间结果一致性评价方案。

4. 讨论

计量溯源性是国际间相互承认测量结果的前提条件。虽然用作校准品的参考物质的互换性依然是个问题，技术上还有待于进一步解决，但就目前国内具体现状而言，如何实现生化检测非配套系统计量学溯源问题在实际应用过程中显得更为突出且迫切。这既需要实验室用户自身加强对生化项目计量溯源性重要性的认识，通过自身的良好的质量保证措施来保障检验结果准确性和使其具备可比性，同时更需要试剂生产厂商加强行业自律意识，通过完善自身的计量学溯源体系建设，来为各实验室用户主动提供真正具备溯源性的包括校准品、仪器、试剂及检测程序在内的非配套组合多种系统以供选择，并定期提供正确度评价服务，可更好地从源头上保证检验结果的一致性和准确性。另外，如果政府主管部门在检验项目试剂产品批准准入时，增加审核与该申请试剂相匹配的校准品、仪器范围，并明确相配套的检验程序中所涉及的如波长、反应杯厚度、试剂、样本加样量参数等相关内容，以从政策上要求生产厂商进一步规范其行为，从而为各医疗机构实验室提供准确度更好的试剂产品，同时也保护了目前主动建立计量学溯源体系的生产厂商的生产积极性。同时呼吁各级行政主管部门在各类检查中，将实验室是否使用实现计量溯源性的生化检测系统纳入考核指标中，进一步从法规上规范实验室用户行为。通过各级部门、实验室及生产厂商的共同努力，各自完善自身在计量学溯源中的工作内涵，更多实验室的生化项目实现可比性才会具备更为广泛的有效性基础。